1. درخواست انتصاب کنید
2. فرم های کامل اطلاعات بیمار را کامل کنید
| آیا هنوز قرار ملاقات گذاشته اید؟ اگر نه، لطفا کلیک کنید اینجا کلیک نمایید قبل از ادامه فرمهای اطلاعات بیمار ، درخواست وقت ملاقات کنید. |
برای تکمیل این فرایند ، فرم های مختلفی به شما داده می شود همچنین اطلاعات برای خواندن و مشاهده توصیه می کنیم رزرو کنید دقیقه 30 برای تکمیل روند. شما این فرصت را خواهید داشت که همه این فرم ها و اطلاعات را با یک مربی بیمار مرور کنید.
گزینه ای برای ذخیره پیشرفت شما و ادامه دادن در زمان بعدی وجود دارد. اگر این را انتخاب کنید، یک ایمیل با پیوندی برای ادامه دریافت خواهید کرد. لطفاً در همان مرورگری که برای شروع فرم ها استفاده کردید، ادامه دهید. اگر در مرورگر دیگری ادامه دهید، ممکن است خطاهایی دریافت کنید.
این اطلاعات را به ترتیب زیر در اختیار ما خواهید گذاشت:
- اطلاعات تماس: ما درخواست می کنیم تا اطلاعات با شما در تماس باشند - همچنین در صورت لزوم اطلاعات تماس اضطراری را در اختیار شما قرار می دهیم.
- (فقط برای بیماران سقط جنین) اطلاعات مربوط به انواع سقط جنین: ما می خواهیم این اطلاعات را مرور کنید با دقت. این یک مرور کلی از روش های مختلف سقط جنین ، نقاط قوت و چالش های آنها را ارائه می دهد. از شما خواسته می شود تائید کنید که این مطالب را بررسی کرده و درک کرده اید. اگرچه ممکن است نوع سقط جنین را ترجیح دهید ، لطفاً این را بخاطر بسپارید تصمیم شما پس از مشورت با کادر پزشکی در FCHC برای اطمینان از ایمنی و سلامتی اتخاذ خواهد شد.
- تاریخچه پزشکی: لطفاً این کار را تا حد ممکن کامل انجام دهید. قبل از تعیین وقت ، فرصتی خواهید داشت که آن را با یکی از مربیان بیمار بررسی کنید.
- (فقط برای بیماران سقط جنین) اطلاعات جمعیتی: برای انطباق با قانون ایالت ویرجینیا ، مرکز ما موظف است اطلاعات دموگرافیک مربوط به بیماران مراقبت از سقط را که می بینیم جمع آوری کند. اطلاعات موجود در این جعبه به بخش سوابق حیاتی ، وزارت بهداشت ویرجینیا ارسال می شود. ما تسلیم می کنیم بدون اطلاعات شناسایی همراه با این
- (فقط برای بیماران سقط جنین) مزایا ، گزینه ها و خطرات سقط جنین: ما از شما می خواهیم این سند را بخوانید و رسید را تأیید کنید. همچنین شما می توانید این اطلاعات را بارگیری کنید.
- (فقط برای بیماران سقط جنین) فرم رضایت سقط جنین: ما نیاز داریم که این مطالب را بخوانید و تأیید کنیم که شرایط ذکر شده را خوانده و درک کرده اید و با آنها موافق هستید. همچنین شما می توانید این فرم را بارگیری کنید.
- (فقط برای بیماران سقط جنین رویه ای) فرم رضایت از بیهوشی و آرام بخشی: اگر قصد سقط جنین رویه ای را دارید ، از شما می خواهیم که این فرم را بررسی کرده و رسید را تأیید کنید. شما در قرار ملاقات حضوری خود این فرم را امضا خواهید کرد.
- (فقط برای بیماران سقط جنین) دستورالعمل مراقبت های بعدی سقط جنین: لطفاً دستورالعملهای مناسب برای نوع سقط جنین را انتخاب کنید.
- اطلاعات و رضایت بیمه: اگر از بیمه استفاده می کنید ، ما نیاز داریم که تایید کنید که بیمه نامه ما را دریافت کرده اید و آن را درک می کنید.
- اعلامیه حریم خصوصی HIPAA: ما خلاصه ای از اقدامات حریم خصوصی خود را در رابطه با مراقبت از شما در مرکز خود ارائه می دهیم. ما نیاز داریم که این سیاست حفظ حریم خصوصی را تأیید کنید و به شما این امکان را داده ایم که در زمان انتصاب یک نسخه چاپی دریافت کنید.
- امضای الکترونیکی و تاریخ: به منظور تسریع در ثبت نام در قرار ملاقات حضوری ، این فرصت را برای شما فراهم می کنیم تا قبل از موعد به صورت الکترونیکی این فرم ها را امضا کنید. شما در قرار ملاقات حضوری خود فرصتی برای بررسی این فرم ها و امضای خود خواهید داشت. امضای الکترونیکی این فرم ها امروز است اختیاری.
باز هم ، لطفا توجه داشته باشید که شما در قرار ملاقات خود این فرم ها را برای بررسی دریافت خواهید کرد.
** توجه داشته باشید: پس از ارسال موفقیت آمیز فرم های خود، باید یک ایمیل تأیید از woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com دریافت کنید. اگر انجام دهید نه ایمیل تأیید را دریافت کنید، لطفاً پوشه هرزنامه خود را بررسی کنید، و اگر هنوز آن را نمی بینید، لطفاً از طریق تلفن (703-532-2500) یا فرم تماس در وب سایت ما با ما تماس بگیرید.